Мы публикуем вторую часть рассказа Александра Резника, врача-хирурга из Санкт-Петербурга, о трансплантологии. Первая часть посвящалась истории. Теперь перейдем к современности: что пересаживают, как и в чем главная проблема пересадки органов?
Подавление иммунитета человека
Первую в истории успешную пересадку органов сделали братьям–близнецам. Следствием успеха стала волна подобных операций у близнецов по всему свету. Потом близнецы закончились, остались люди, погибающие от терминальных стадий различных заболеваний (первые диализные центры для почечных больных появятся только в 1962 году), и надо было срочно искать эффективный способ пересаживать органы от разных людей разным людям.
Врачи обратили внимание, что у выживших после ядерного взрыва наблюдается тяжелое подавление иммунитета. Ну и решили облучать пациентов перед операцией. В Бостоне прооперировали по такой схеме, с облучением, 11 человек. 10 умерло от инфекционных осложнений (из этого опыта вытекло существующее и сегодня правило, что “много иммуносупрессии так же плохо, как и ее недостаток”).
А вот 1 человек выжил, и все у него было относительно неплохо. Отмечу только, что ему орган достался от брата–близнеца. Учитывая, что они были родственниками и хоть на сколько-то должны были быть одинаковыми, решено было сделать меньше дозу облучения, что и привело к положительному результату.
Настоящий же прорыв произошел с изобретением иммуносупрессивных препаратов — лекарств, способных подавлять иммунитет достаточно, чтобы приживался чужеродный орган (трансплантат), оставляя при этом защитные функции иммунитета на адекватном уровне.
(Иммуносупрессия или иммунодепрессия — угнетение иммунитета по
той или иной причине, – прим.ред.)
Первым таким лекарством в начале 1960 года стал азатиоприн, механизм действия которого сводился к подавлению репликации ДНК и, следовательно, снижению активности размножения лимфоцитов. То есть подавлялся иммунитет. Правда я далек от мысли, что азатиоприн был хоть сколько-нибудь специфичным препаратом, то есть он угнетал активность всех клеток в организме. Отсюда и гора побочных эффектов. Вскоре лечение азатиоприном стали дополнять одновременным приемом глюкортикостероидов, в частности, преднизолоном. Итогом применения такой схемы иммуносупрессии стала 50% выживаемость в течение 1 года. При летальности в 10–20%. Неплохо, но недостаточно.
В 1980 году изобрели циклоспорин. Его применение увеличило выживаемость в течение 1 года до 80% и более. Эффект был такой, что стали даже снижать дозу гормонов, но, в основном, схема терапии оставалась 2–х компонентной, довольно часто в нее добавляли азатиоприн и называли “3–х компонентной схемой иммуносупрессии”.
Циклоспорин — лекарственное средство, мощный иммунодепрессант. Используется для профилактики отторжения трансплантата при трансплантации органов и тканей.
Потом ввели еще более современные препараты: такролимус и мофетил микофенолат. Коммерческие названия всей этой химии: Неорал (циклоспорин), Програф (такролимус), Майфортик (мофетил микофенолат) и Метипред (преднизолон). Это и пьют сегодня все пациенты после пересадки, а еще кучу всяких таблеток для предупреждения побочных эффектов иммуносупрессивной терапии.
Препараты для иммуносупрессии надо пить пожизненно, дополнительные лекарства отменяют после подбора оптимальной схемы иммуносупрессии. В день два приема — утро и вечер, и так всю жизнь. Да, и все препараты для иммуносупрессии выдаются бесплатно .
Единственное о чем просит врач пациента перед выпиской — не прекращать пить лекарства. Врач повторяет это раз за разом, буквально, как заклинание. Но это не всегда работает. Приведу примеры.
Пример один. Трактористу одному почку пересадили, и он счастливый уехал домой к себе. Ему сказали, серьезно глядя в глаза: пейте свои таблетки, не пропускайте ни в коем случае, потому что орган перестанет работать и его придется удалять, чтобы спасти вам жизнь. Понятно? Понятно. Проходит три месяца, звонит телефон:
— Доктор мне плохо, помираю.
— Приезжайте.
Приехал, все признаки отторжения трансплантата.
— Скажите, вы таблетки пили?
— Нет
— Почему?
— А чего их пить, почка–то работает.
Результат — удаление трансплантата и возврат на диализ.
Пример два. Молодому парню пересадили почку, и он уехал в поход с девушкой. Заклинание про прием препаратов мы повторили, как обычно, несколько раз. Но он их дома забыл, не возвращаться же из похода домой за таблетками. Неделю не пил лекарства, орган удалили, вернули пациента на диализ.
Пример три. Захожу в палату, а у пациента таблеток многовато на руках, должно быть явно меньше.
— Вы что, не пьете лекарства?
— Нет! Вы что доктор?! Вы видели, какие там побочные эффекты?!
Удалось уговорить человека пить лекарства, но после выписки он вскоре вернулся на диализ.
Пример четыре. Пациентке дома долго очень было плохо, она все никак не могла доехать до клиники, то вдруг ей лучше становилось, то снова хуже. Потом, когда совсем стало тяжело, приехала. И привезла три мешка таблеток, которые она пила через два дня на третий, а иногда забывала, а иногда лень было. Тут к сожалению кончилось все смертью больной.
И таких примеров масса. Поэтому требование жесткое у нас только одно к пациентам — пейте свои таблетки! Иначе весь наш труд обнуляется.
Выживаемость в течение 1 года сегодня стремится к 100% во всем мире. В течение 5 лет выживают примерно 73–77% пациентов, в течение 10 лет — 50–75%. В Российской Федерации, а конкретнее в Санкт-Петербурге, результаты трансплантации (выживаемость) почки такие: 1 год — 89%, 5 лет — 77%, 10 лет — 70%. Вполне приличный уровень.
Закон о трансплантации в России.
Если при жизни не был против, значит – “за”
В нашей стране действует “Закон о трансплантации”. Чаще всего обсуждают Статью 8. “Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей”. Она гласит: “Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту”.
Так устроено не только у нас, такой же принцип действует, к примеру, в Испании, Бельгии, Австрии, Португалии, Франции, Италии, Финляндии, Норвегии, Польше, Хорватии, Венгрии, Люксембурге, Израиле.
Другой вариант, это испрошенное согласие, когда получение органов невозможно без разрешения пациента (при жизни) или его родственников или законных представителей. Так устроено в США, Великобритании, Ирландии, Канаде, Германии, Нидерландах, Австралии, Швейцарии, Новой Зеландии, Японии.
Не знаю, что объективно лучше и как сравнивать. В нашей практике, например, если родственники были рядом с умершим человеком, и на момент смерти информации о прижизненном желании/нежелании быть донором у нас не было, то мы разговаривали с ними и в большинстве случаев получали согласие на донорство. Если же родственники были против, никакого донорства не происходило.
Сейчас готовится законопроект, который должны опубликовать 1 июля 2016 года, если все пойдет по плану. В нем будет несколько существенных изменений. Будет введено такое понятие как “регистр волеизъявления”, в котором все желающие смогут отказаться от возможности быть донорами или согласиться. Но если на момент смерти человека выясняется, что в регистре информации нет — спрашивать надо будет у родственников, если родственников нет, то будет работать презумпция согласия как раньше.
Еще будет регламентировано “детское донорство”, разрешено будет использование органов детей в возрасте от 1 года при обязательном согласии родителей.
Оценить новый закон можно будет после принятия и оценки результатов в течение нескольких лет
В США, например, работают регистры доноров. Желающие участвовать проходят процедуру регистрации и получают на права наклейки или делают другие пометки о своем желании быть донорами в случае чего, что сильно экономит время потом. Как будет у нас, остается только гадать.
Есть также масса организаций, которые предоставляют доступ к различной правовой и другой информации о трансплантации и донорстве. Например: UNOS, Eurotransplant, The Transplantation Society, а также куча самых разных фондов.
Что пересаживают в мире?
Итак, сегодня в мире пересаживают: лицо, руки, ноги, суставы, роговицу, клапаны сердца, сердце, легкие (1 или 2), комплекс сердце–легкие, печень, почки, поджелудочную железу, комплекс поджелудочная железа–почка, матку, яичники, кишечник и, прости господи, какашки даже пересаживают.
Про пересадку лица особо не могу ничего сказать, она бывает полная и частичная. Впервые сделали в 2005 году во Франции частичную, полную сделали в 2010 в Испании. Сейчас это более или менее регулярная процедура, в мае этого года в Санкт-Петербурге сделали первую такую операцию.
Не буду сюда прикладывать картинки, потому что это действительно жуткое зрелище, кто захочет, сам найдет (google: face transplants –> images). Тут речь идет о ликвидации обезображивающего и калечащего дефекта с заменой на менее выраженный дефект, позволяющий, например, закрывать глаза или держать сомкнутыми губы. Но даже на положительные результаты профессионалам в этой области смотреть нередко тяжело.
Первые попытки пересадить руки начались еще в 1968 году в Эквадоре, но закончилось все не очень, потому что, как мы знаем, тогда еще не было крутой иммуносупрессии. На сегодняшний день такие операции можно пересчитать по пальцам (двух рук). К трудностям тут относят: сложность хирургической техники, дорого стоит сама операция, нет единой схемы проведения реабилитации, осложнения иммуносупрессии никто не отменял. Поэтому пока не приходится говорить даже о десятках таких операций.
К ногам все это тоже относится. Первая успешная операция по пересадке ног выполнена в 2011 году пациенту в Испании, правда вот в 2013 ноги ему все-таки ампутировали. Пациенту пришлось прекратить пить иммуносупрессивные препараты, чтобы вылечиться от инфекционного заболевания. Увы, ноги оказались не нужны.
Мне кажется, что развитие технологий протезирования (или еще говорят Бионика/Bionics) идет такими темпами, что пересадка конечностей от умерших людей не имеет больших перспектив. Может быть лучше иметь высокотехнологичный протез с полным функционалом настоящей руки/ноги, чем чужие ноги, да еще пить кучу пилюль, чтоб они не отвалились. Хотя, конечно, одно не отменяет другое. И наоборот.
Руки (с 3:58)
[youtube id=”KPhkVPNKtVA” autoplay=”no”]
Ноги
[youtube id=”CDsNZJTWw0w” autoplay=”no”]
Также не редкость сегодня – пересадка роговицы, тут и рассказывать особо нечего.
Дальше речь пойдет про трансплантацию внутренних органов, про нее удобнее всего говорить на примере пересадки почки, потому что это самая распространенная в мире операция, которая делается повсеместно. Надо сказать, положа руку на сердце, технически операции по пересадке внутренних органов относительно несложные — сосуды больших диаметров, сшивать их несложно (спасибо Каррелю), протоколы иммуносупрессии отработаны. Исключение составляет, пожалуй, пересадка печени, из-за особенностей ее кровоснабжения и наличия желчного протока.
Азы трансплантации. Что делать в больнице?
Итак, стало вам плохо, отеки появились, дышать стало тяжело, лицо опухает по утрам, мочиться стали меньше. Идете в поликлинику, где выясняется, что у вас проблемы с почками. Такие, что уже все. И вас отправляют в городской нефроцентр, там проходит комиссия, решают, что да, почки работать перестали и показано проведение заместительной почечной терапии.
Тут возможны два варианта. Либо перитонеальный диализ, когда вы сами себе заливаете буферный раствор в живот через специальный порт, а потом сливаете его и так несколько раз в день, либо гемодиализ, когда надо ходить три раза в неделю в диализный центр и по 4 часа там лежать у аппарата, пока кровь очищают.
Когда вы попадаете на диализ, с вами знакомится врач диализного центра и рассказывает про еще один вид заместительной почечной терапии — пересадку почки. Вы соглашаетесь стать реципиентом в случае, если будет подходящий орган. Помимо согласия устного и письменного, сдаете кровь на группу и кровь на типирование. После чего попадаете в лист ожидания.
Если вас просят заплатить деньги за постановку в лист ожидания — шлите к черту, перед вами не врач, а просто неприятный человек в белом халате. Постановка в лист ожидания трансплантации, наблюдение в нем и процедуры гемодиализа (или перитонеального диализа) оплачиваются из бюджета.
В листе ожидания о вас содержится следующая информация: ФИО, возраст, пол, основной диагноз, группа крови, генотип (по генам гистосовместимости). И после этого всего вы начинаете ждать. Лист ожидания это не очередь, это лотерея. Каждый раз при получении органа его генетические характеристики сравнивают с генетическими характеристиками людей в листе ожидания. Пересадку выполняют первому в списке по совпадениям.
Бывает так, что первый в списке не может по каким–либо причинам, заболел например, испугался или просто не хочет, тогда второму, ну или третьему.
Донорство: при жизни и после смерти
При жизни: В этом случае донором становится один родственник для другого родственника, это называется родственная трансплантация, она выполняется от брата/сестры брату/сестре или от родителей детям, не наоборот (исключения возможны, но крайне редки). При родственной трансплантации требуется меньше иммуносупрессивных препаратов, потому что родственники и орган не страдает от холодовой ишемии, о которой расскажу попозже.
Есть такое явление, как эмоциональное донорство, когда донор и реципиент не являются кровными родственникам (например, они супруги), но этот вид донорства не очень распространен, потому что в него заложен элемент эксплуатации.
Еще есть такое понятие, как трансплантационный туризм. Это когда вы берете деньги и едете в Пакистан, там вам пересаживают почку от местного пакистанца и через 10 дней, несмотря ни на что, дают пинка под зад.
Там обычно всем плевать, что вы будете принимать из лекарств, где вы будете ходить на амбулаторный прием (обязательное мероприятие после операции, сначала раз в месяц потом реже и реже, но всю жизнь надо наблюдаться у профильного врача) и так далее.
Умрете вы или нет – тоже, как правило, всем начхать.
В Санкт-Петербурге наблюдается 5 или 6 человек, которые вот так вот решили побыстрее получить пересадку. Получили только колоссальный геморрой за свои деньги. Про жителей Пакистана я вообще молчу, они все вырученные за продажу своей почки деньги тратят потом на лечение осложнений после операции. Трансплантационный туризм это плохо, но это есть везде, с ним стараются бороться, но окончательно еще не победили.
Отдельная песня, это “Купите почку”. Люди звонят регулярно, и так и говорят: “Алё, купите почку”. Мы смеемся и не покупаем, конечно, ничего. Надо сказать, что операции по трансплантации выполняются у нас и во всем остальном мире бесплатно для граждан своих стран, иностранцев оперируют тоже, но за деньги. Отмечу, что государство вполне неплохо оплачивает каждую операцию по трансплантации по так называемой квоте для высокотехнологичной медицинской помощи.
После смерти: В этом случае рассматриваются сразу два вида доноров.
1. Доноры с установленным диагнозом смерти мозга. Сердце бьется, вентиляция легких аппаратом проводится, но ствол мозга и все вышележащие структуры мертвы. А значит и человек тоже мертв раз мозг мертв. Диагноз этот устанавливается консилиумом врачей (статья 66 закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, пункт 3). То есть получается, что человек мертв, но кровообращение в организме сохранено, а значит с органами, всеми кроме головного мозга, все в порядке.
Такие доноры долгое время считались “идеальными”, потому что смерть мозга развивается как правило, у больных с тяжелой травмой головы или у пациентов с инсультами, то есть повреждения носят изолированный характер. Потом, когда накопили научных данных, стало понятно, что не такие уж они и идеальные, потому что утрата центральной регуляции приводит к полному разладу в работе органов и систем, возникает так называемый цитокиновый или катехоламиновый шторм, который ведет к сильному иммунологическому повреждению внутренних органов. А от состояния внутренних органов зависит исход, выживаемость трансплантата и реципиента в долгосрочной перспективе. Но как бы там ни было, принято считать, что доноры со смертью мозга — идеальные доноры.
2. Второй (и на самом деле самый главный) тип доноров – это так называемые доноры с расширенными критериями. К ним относятся доноры со смертью мозга старшей возрастной группы, с сопутствующими заболеваниями, в том числе артериальной гипертензией и сахарным диабетом, а также погибшие в результате внезапной необратимой остановки кровообращения. Органы у этих доноров повреждены были либо еще при жизни, либо стремительно повреждаются от воздействия ишемии при внезапной необратимой остановке кровообращения.
Сначала от таких органов вообще отказывались, но проблема, о которой я напишу ниже, заставила мировое сообщество обратить внимание на этот ресурс. И не зря.
Цифры: какова реальность?
Можно взять любую более менее современную статью про донорство и в самом первом предложении будет написано о дефиците донорских органов. Еще отовсюду звучит фраза “трансплантация стала заложницей своих успехов”. И правда, после бурного развития и успехов, довольно быстро стало понятно — доступных органов не хватает.
Я приведу диаграммы, которые наглядно иллюстрируют эти слова.
Eurotransplant — ежегодные отчеты
Данные по Европе за период 1969 — 2014 гг. (по почкам): оранжевые столбцы — пересадки от посмертных доноров (смерть мозга + асистолические доноры), синие столбцы — прижизненное донорство, голубое поле — нуждающиеся в трансплантации. На 2014 г. выполнено в сумме 4696 операций, при этом в листе ожидания находится 11080 человек, в 2,35 раза больше.
В США за 2014 год суммарно выполнено 29533 трансплантации разных органов, при этом в листе ожидания находится 122,523 человек, в 4,15 раз больше.
Пересадки за 2014 год:
Лист ожидания на 2014 год:
UNOS — united network for organ share — трансплантационные тренды
Ну, а что на родине отца трансплантации, какая ситуация? Плачевная. Если сравнивать с остальным миром, да даже если и не сравнивать — не фонтан. По данным отечественного регистра, в РФ за 2014 год было выполнено всего в сумме 1522 пересадки всех органов, в листах ожидания разных органов в сумме находится 6145 человек, в 4,03 раза больше.
pdf с данными регистра из журнала “вестник трансплантологии и искусственных органов”, там более детальная информация.
Для пущей наглядности рекомендую посмотреть на данные отсюда, там можно нажимать внизу, чтобы посмотреть информацию по всем странам списком или справа выбрать страну и посмотреть конкретно про нее, например, про Филиппины. Таким образом, мы почти в полной жопе по темпам трансплантации, доноров остро не хватает во всем мире. Существует некий потолок, который пока не преодолеть, но все очень активно работают над этим. Об этом – в следующей части.
Текст: Александр Резник
Фото: Shutterstock